La Page Libérale

Le système parallèle

Chronique d’une mort annoncée (III)
L’Europe nous offre le système de santé le plus libéral du monde.
« Il faut créer à côté ». Quand Jean-Claude Seys président de MAAF Assurance et de MMA lance cette idée qui fait grincer des dents, il ne croit pas si bien dire.
La Sécurité Sociale s’enfonçant progressivement dans un coma irréversible, il faut donc réagir !
En laissant de côté, ceux qui croient au mirage de sauver la Sécurité Sociale (avec toutes sortes de bricolages), il est nécessaire de créer en parallèle.
L’Union Européenne nous offre cette possibilité grâce aux directives 92/49/CEE et 92/96/CEE.
Ce n’est pas une réforme qu’elle nous propose, mais un système, une autre façon de concevoir la santé.

Cependant, contrairement à des idées avancées par nos adversaires, ce système est totalement différent de celui des USA.
Les nombreux détracteurs du système américain aiment le qualifier abusivement de « libéral », ou « d’ultralibéral » pour les socialistes de tout bord.
L’exemple d’un salarié d’une grande entreprise américaine nous prouve aisément le contraire. L’assurance lui est imposée dans son contrat de travail, il ne peut pas en choisir une autre.
Près de 70% des américains sont inscrits dans un plan de Managed Care, soit par le biais de leur employeur, soit individuellement ou soit parce qu’ils sont bénéficiaires de l’équivalent de la Sécurité Sociale au niveau fédéral (programmes Medicare ou Medicaid selon l’âge et les conditions de ressources).
Le Managed Care est un modèle concurrent à celui de l’assurance traditionnelle (Indemnity Insurance). Or l’I.I. présente des contrats fondés sur un remboursement des coûts supportés par les patients sur la base d’un paiement à l’acte des prestataires de soins.
Pour diminuer les coûts de l’assurance maladie souscrite par les grandes entreprises américaines, les assureurs privés ont donc mis au point le Managed Care : un système de gestion coordonnées associant des filières de service médicaux. Ils abandonnent ainsi leur rôle passif de remboursement des actes pour définir un partenariat et un couplage entre financeurs (assureurs) et fournisseurs de soins. Ce partenariat vise à allouer les ressources de manière optimale entre les différents acteurs de soins. Il existe plusieurs modes de gestion :

1) les Health Maintenance Organizations (HMO) comprenant le staff model, le group model l’Independant Practice Association, le Network Model,
2) le Preferred Provider Organization (PPO),
3) le Point Of Service (POS) etc…

Ceux-ci, selon le type, donnent plus ou moins de liberté au patient dans le choix des professionnels de santé et les lieux de soins. De même, les professionnels de santé peuvent, suivant les modèles, être employés directement par les assureurs ou être indépendants. Tous les tarifs sont négociés et les choix thérapeutiques encadrés et limités dans la plupart des cas.
Le principal avantage de ce système est que les primes d’assurance peuvent être de 25 % inférieures à celles des assurances traditionnelles.
Si l’optimisation des soins est le but de tout système de santé, il ne faut pas non plus tomber dans l’écueil du rationnement des soins et de la baisse de leur qualité. C’est malheureusement ce qui se produit dans le Managed Care : plus le modèle est fermé et plus ces phénomènes s’accentuent. Nous en avons un exemple extrême, faute de concurrence, avec le cas de la Grande Bretagne dont le système n’est qu’une vaste HMO monopolistique et nationalisée.

Le système américain est donc loin d’être libéral. La liberté du preneur d’assurance est largement restreinte, de même que celle des soignants, et la perte de qualité et de limitation des soins n’a pas manqué de provoquer un vent de contestation de nombreux assurés et des professionnels de santé aux USA. Certaines entreprise se sont mêmes regroupées pour créer leur propre réseau de soins ! Aussi le système tend actuellement à s’assouplir en donnant d’avantage de liberté à l’assuré comme aux soigneurs (développement des POS, IPA, PPO, etc… Plus libres que les HMO). Le système devient progressivement de plus en plus ouvert pour gagner en qualité. Il tend à rejoindre le système traditionnel d’Indemnity assurance, tout en maintenant une recherche d’optimisation des ressources par une organisation efficace.

L’Union Européenne, forte de l’expérience américaine, a choisie véritablement la voie libérale, pour éviter bien des écueils. Le traité de Maastricht a introduit la libre concurrence sur le marché intérieur.
- En effet, à terme, l’ensemble des citoyens européens sera libre de choisir l’assurance qui lui convient de façon individuelle. Aucune institution ne peut imposer aux preneurs d’assurance de s’assurer à un quelconque assureur public ou privé.( Points 2 et 3 de la directive 92/49/CEE)
- L’UE a également décidé de séparer clairement l’activité de soins de l’activité d’assurance : aucun assureur ne peut utiliser les primes de ses affiliés pour financer des activités de soin. (Article 6 b de la directive 92/49/CEE)
On est donc loin du système américain où le marché des soins est parfois entièrement contrôlé par l’assureur-payeur. Dans le système européen, le marché des soins peut fonctionner indépendamment du marché de l’assurance. La liberté et l’indépendance des professionnels de santé, des assurés et des assureurs est préservée. Le modèle de l’Indemnity Insurance semble donc primer.
Si les assureurs ne peuvent être financeurs directs du marché des soins pour le contrôler, ils ne peuvent pas non plus passer des contrats de qualité ou de modulation tarifaire avec des organisations de soins.
En effet, l’article 81 du traité de l’Union interdit « tous accords entre entreprises [...] et toutes pratiques concertées [...] qui ont pour objet ou pour effet d’empêcher, de restreindre ou de fausser le jeu de la concurrence à l’intérieur du marché commun, et notamment ceux qui consistent à :
- fixer de façon directe ou indirecte les prix d’achat ou de vente ou d’autres conditions de transaction. ». Tout est dit, l’optimisation de la santé, la baisse des primes d’assurance, passeront par un respect de la libre concurrence européenne. Quel système plus libéral !

C’est ce système qui va se construire progressivement en France, prenant la place de la Sécurité Sociale en phase terminale.
Quand le dinosaure stalinien aura disparu, la relève sera plus que présente !
Merci à l’Union Européenne !

Par David Valancogne 23 juin 2004 à 22 h 09 min
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