Depuis qu’en 1971, dans le cadre de la première convention médicale nationale, des médecins ont échangé le droit de pratiquer librement leur noble art contre un plat de lentilles, les choses se sont précipitées. La médecine avait certes été mise dans la seringue en 1945, mais l’application du principe de la convention allait activer cette dernière. La énième convention médicale nationale, conclue en décembre 2004, est à marquer d’une pierre blanche : les Français vont désormais devoir se lier, chacun, à un médecin dit « traitant » ou « correspondant », et un seul. Sinon, non seulement ils paieront plus que le « tarif », mais ils seront remboursés moins, avant selon toute vraisemblance de ne plus être remboursés du tout, telle est la seringue.
Si l’heure n’était pas grave, la situation serait risible
– quand on sait que ceux qui instaurent cette obligation supplémentaire tournent en dérision l’interdiction édictée par l’Eglise catholique de divorcer du conjoint choisi librement, et ont institué le divorce par consentement mutuel : répudier son conjoint oui, mais le médecin, désormais non ; ou bien
– quand on n’oublie pas que ce sont aussi les mêmes qui acceptent, sans le dire, la bigamie, voire la polygamie financée par la sécurité sociale: avoir plusieurs femmes forcées, oui, mais plusieurs médecins libres, non. Le Gouvernement et les deux chambres du Parlement vont, en 2005, infliger une nouvelle obligation aux Français : nous allons devoir nous lier irrévocablement à un médecin dit « traitant » ou « correspondant » si, en cas de « dépenses de soins maladie », nous voulons être remboursés de celles-ci, à des conditions équitables et non pas exorbitantes du droit commun, par l’organisation de sécurité sociale maladie qui nous est déjà imposée et sur les détails de laquelle jamais le moindre référendum n’a été organisé depuis le coup d’Etat socialo-communiste qui l’a instaurée en 1945.
Cette nouvelle obligation s’inscrit elle-même dans la nième convention médicale nationale, un document qui vient d’être signé entre un organisme de sécurité sociale, lui-même de création très récente (mi-2004), à savoir lÂ’ »Union nationale des caisses dÂ’Assurance-Maladie » (UNCAM), et les syndicats dits « représentatifs » des professions médicales.
Un peu d’histoire.
Le principe de la « Convention médicale nationale » a été avancé au début de la décennie 1970 pour faire face à la dérive des dépenses d’assurance maladie que connaissait la Sécurité sociale depuis que des chiffres étaient disponibles (1950).
La « convention médicale » se veut façonner les relations que les « professions de santé » qui ne sont pas exercées dans le secteur public, à savoir des professions de santé du secteur dit « libéral », et les Organismes de Sécurité sociale vont entretenir. Par exemple, l’ordonnance du 19 octobre 1945 avait institué ce qu’elle dénommait une « convention médicale départementale » entre les Organismes de Sécurité sociale et les syndicats de praticiens. La « convention » fixait les tarifs de remboursement. Ceux-ci étaient variables selon la nature de l’acte, la spécialité du praticien et quelques autres éléments . Et cela a conduit à une distinction entre départements « non conventionnés » et départements « conventionnés ». Dans le cas de ces derniers, les caisses régionales de Sécurité sociale et les syndicats de praticiens signaient entre eux des conventions qui n’en obligent pas moins tous les praticiens du département « conventionné », syndiqués ou non.
Cependant, à l’expérience, on s’est rendu compte que le principe d’une « convention » entre des « représentants » ne suffisait pas à définir toutes les relations entre les « Organismes du Régime Général » et les « professions de santé ». Aussi, par un décret du 12 mai 1960, le gouvernement a-t-il entrepris d’y mettre son « ordre ». Le décret a porté sur les rapports entre le « Régime Général » et les « professions de santé ». Il a règlementé, en particulier, l’application des tarifs de soins et le « conventionnement » des praticiens. Il a continué à présenter comme « contractuelles », les relations entre, d’une part, « le corps médical » et « les pharmaciens », et, d’autre parts les Caisses. De fait, elles restaient donc réglées par des « conventions » entre les syndicats professionnels et les caisses. Cependant, comme ce serait là par trop de liberté encore, il faudra que ces « conventions » se conforment à une « convention »-type. En outre, parce qu’il ne fallait pas laisser les gens faire n’importe quoi, les tarifs de soins ne deviendront applicables qu’après avoir été approuvés par une commission interministérielle.
Le décret a innové cependant en ce qu’à défaut de « convention », tout praticien pouvait adhérer individuellement à une « convention-type ». Fait inattendu à signaler, le décret laissait entendre qu’en définitive les relations entre les hommes de l’Etat national et ceux de la Sécurité sociale n’étaient pas, elles non plus, très claires.
Pour ce qui est des assurés sociaux, il ne semble pas excessif de dire qu’on ne leur demandait pas du tout leur avis, et qu’en fait, on ne les tenait même pas au courant de ces prétendues « conventions » qui pourtant les engagaient . Et cela, en dépit de l’ordonnance du 19 octobre 1945, qui énonçait le principe selon lequel le patient aurait le libre choix absolu du praticien, les honoraires de ce dernier étant fixés par entente directe avec le médecin ! De même, aux termes de l’article 257 du Code de la Sécurité sociale, l’assuré était censé choisir librement l’établissement hospitalier auquel il voulait avoir recours, le pharmacien et le centre d’appareillage (à condition que ces centres et établissements soient « agréés »).
Il est à souligner que, si le principe d’origine était que les professionnels de santé conserveraient leur liberté de prestations, rapprochés les uns des autres, les textes juridiques faisaient pparaître la volonté latente du législateur de se rendre maître de la liberté de certains d’entre eux pour ne pas dire de tous. La raison : l’augmentation des dépenses de santé, et par conséquent, l’augmentation des remboursements, indemnisations, réparations et autres expédients sociaux (RIRES). En effet, préoccupantes au début de la décennie 1950, les dépenses médicales le demeuraient à la fin de la décennie 1960, sans parler bien sûr de leurs perspectives d’évolution. Pour des commentateurs, l’application des principes de départ aboutissait à un échec d’autant que les dépenses-maladie ne faisaient que s’alourdir malgré les lois pour les encadrer. Cela a amené la « Confédération des Syndicats Médicaux Français et les « caisses nationales » compétentes des Régimes intéressés (Régime agricole, « Régime Général », Régime des non-salariés non agricoles) à s’accorder sur une nouvelle démarche fondé sur un nouveau principe, celui d’une « convention médicale » nationale en 1971 dont certains ont cru l’application désormais perpétuelle. Mais qui n’a eu qu’un temps.
Depuis lors, les conventions ont succédé aux conventions. Il est à remarquer en particulier que sur les cinq conventions nationales signées en 1971, 1976, 1980, 1985 et 1990, seule celle de 1985 n’a pas été frappée d’annulation de la part du Conseil d’Etat. Le Conseil d’Etat a, par exemple, annulé pour deux motifs la convention médicale de mars 1990 qui régit les relations entre les médecins et les caisses d’assurance-maladie et portent sur les tarifs, la formation continue, la prise en charge des « cotisations » sociales, la régulation des dépenses. Premier motif : l’arrêté d’approbation du ministre des Affaires sociales avait scindé le texte en deux, en n’approuvant que la première étape des hausses d’honoraires inscrites à l’annexe tarifaire. Second motif : le Conseil d’Etat à estimé que s’agissant d’une convention unique régissant les conditions d’activité des généralistes et des spécialistes, elle aurait du être signée par au moins deux syndicats médicaux représentatifs. Or seule la FMF représentant essentiellement des spécialistes avait signé le texte, les deux autres syndicats — CSMF majoritaire et généralistes de MG — ne s’y ralliant que plus tard.
La première Convention médicale nationale a couvert les années 1971-1975. Elle a été signée le 28 octobre 1971 entre la « Confédération des syndicats médicaux français » (CSMF) et les caisses nationales compétentes des Régimes intéressés (« Régime Général », Régime agricole, Régime des non-salariés non agricoles).
Au préalable, le gouvernement s’était engagé solennellement à garantir l’avenir de l’exercice de la médecine libérale et, en particulier, le paiement à l’acte. Une loi du 3 juillet 1971 avait fixé le cadre juridique où y sera incluse la « convention médicale » nationale.
La convention fixe les tarifs que les praticiens conventionnés ont le droit de pratiquer pour que les patients connaissent un remboursement digne de ce nom, mais aussi l’organisation des soins, la formation continue, et même la surveillance de la conduite des médecins. Autrement dit, tout se passe comme si certains médecins acceptaient le principe d’un contrôle de leur activité.
Les caisses de Sécurité sociale s’engagent à payer une partie des cotisations-maladie et -vieillesse des médecins qui choisissent d’être conventionnés.
De fait, comme le stigmatise en quelques lignes ci-dessous François Guillaumat, le financement public était un piège pour les professions libérales et voici comment les médecins ont échangé leur droit d’aînesse contre un plat de lentilles.
« Médecins, pharmaciens et autres professions de santé peuvent aujourd’hui se demander comment le financement public des dépenses médicales, système qui semblait si bien marcher au départ, échoue désormais à préserver leur revenu et se met à leur opposer des exigences de plus en plus contraignantes.
Quoi que puissent croire les adeptes de la religion démocrate-sociale, le fait est que la Sécurité sociale actuelle n’est pas un ordre viable mais un désordre à la dérive. Déréglée dès le départ, elle devait forcément conduire à l’excès de dépenses et aux velléités actuelles de rationnement brutal. Si nous ne réussissons pas à en chasser la décision publique, les hommes de l’Etat continueront à empêcher toute régulation, et ils réduiront tous les professionnels de la santé au statut sous-humain de fonctionnaires payés avec un lance-pierres.
a) Un paradis construit sur le vol ou « tout va tellement mieux quand on oublie que rien n’est gratuit ».
‹ L’Etat-Père Noël (selon Ludwig von Mises) : le métier des hommes de l’Etat est de distribuer l’argent de la manière la plus voyante et, comme ils ne distribuent rien qui soit à eux, de le voler de la manière le plus discrète possible.
‹ Chacun est confronté à des contraintes, souvent insupportables, surtout dans les domaines de la maladie et de la mort. L’Etat promet de desserrer cette contrainte, lui qui peut prendre sans risque aux autres (Frédéric Bastiat). Chacun croit que c’est son rêve particulier que les hommes de l’Etat vont exaucer (Friedrich Hayek : La Route de la servitude).
‹ Au départ, les « besoins » sont toujours bien limités et les décisions toujours raisonnables. C’est que les normes en la matière ont été dictées par la prise en compte scrupuleuse par les acteurs de l’universelle contrainte de rareté avant l’introduction de la contrainte étatique.
‹ L’institution de la pseudo-gratuité (et la croyance en la pseudo-gratuité) reposent sur un gisement d’illusion fiscale : les citoyens sous-estiment gravement ce que leur volent les hommes de l’Etat (qui usent de trois grands procédés pour la créer : la violence indirecte, la dispersion des charges et la concentration des bénéfices, la persécution ostensible et corruptrice).
‹ A l’abri de cette illusion fiscale, la médecine subventionnée prospère : « on » (c’est-à -dire les hommes de l’Etat) a « solvabilisé » la demande. les gens sont mieux soignés, le médecin change de voiture, s’achète une maison. Le rêve. Pourquoi ce rêve tourne-t-il au cauchemar ?
b) Qui paie commande
Les Américains disent « you can’t cheat an honest man » (on n’escroque pas un honnête homme). Lorsqu’on veut faire une dupe, il faut l’attirer avec un gain dont il sait bien au fond qu’il est anormal. Cette fameuse « gratuité » n’est évidemment qu’une pseudo-gratuité, et elle va se payer d’une manière ou d’une autre. Plus spécifiquement, l’aubaine que constitue le butin sera dispersée d’une manière ou d’une autre, dont la plus immédiatement imaginable (et la raison d’être de toute la manipulation) est un monstrueux transfert de pouvoir à la caste parasitaire des hommes de l’Etat.
La nature des actes qui constituent la subvention réalise d’emblée la confiscation du pouvoir. Les hommes de l’Etat volent des producteurs (essentiellement les salariés, par le biais des « cotisations » de « Sécurité sociale ») et distribuent le butin à d’autres producteurs (essentiellement les médecins, mais aussi les infirmières et laboratoires). Ils confisquent donc nécessairement à leur profit le pouvoir de décision et cela même si, au départ, l’état de l’opinion les contraint à se modérer. Ce n’est plus qu’une question de temps avant qu’ils se mettent à l’exercer ensuite de plus en plus violemment, par l’accaparement des ressources et le vissage autoritaire, car ni les prétextes ni les moyens ne leur feront défaut.
c) L’accaparement des ressources
Les hommes de l’Etat commencent, disent-ils, par voler pour vous (ce n’est pas vrai si vous êtes salarié, vous aurez eu des raisons de le croire si vous êtes médecin). Seulement voilà : c’est lassant de voler pour les autres (et d’ailleurs, quand on passe tout son temps à le faire, il faut bien commencer à voler un peu pour soi-même. Sinon, de quoi vivrait-on ?) les hommes de l’Etat étant ce qu’ils sont, chacun essayera, à son petit niveau, de récupérer pour son propre compte la ressource prétendument « gratuite ».
D’où les traits caractéristiques du monopole « public » :
‹ Hauts fonctionnaires et élus deviennent les vrais clients. D’où service inadéquat et mépris croissant du client (réduit au statut d' »usager », de « cochon de payant »), dépenses de prestige (inaugurations superflues, haute technologie, laboratoires de recherche, matériel inutilement coûteux).
‹ Pour pallier le fait que l’argent est volé, et les décisions politico-administratives arbitraires, les hommes de l’Etat soumettent l’organisation à des règles bureaucratiques destinées à empêcher (partiellement) gaspillage et corruption et (faussement) censées servir d’Ersatz au Droit et à l’obligation naturelle de servir le public qu’imposerait le paiement direct. Ces règles entravent la recherche de modes d’organisation plus efficaces et découragent la prise de risques.
‹ Pour administrer ces règles bureaucratiques, il faut des bureaucrates : un fonctionnaire pour un vrai producteur (comme on dit qu’il y a en France un rat par habitant).
‹ Enfin, corruption et vols se développent à tous les niveaux.
Il s’ensuit que le système est déréglé à tous les niveaux.
d) J’m’en fous, c’est pas mon fric.
Il n’y a pas de limites aux extravagances dépensières à partir du moment où on interdit de tenir compte de la rareté universelle.
Le financement par le vol déresponsabilise forcément :
‹ celui qui paie, parce qu’il a perdu la faculté de refuser son argent,
‹ celui qui ordonne les dépenses, parce que son intérêt immédiat est de dépenser toujours davantage, et
‹ celui qui vole, parce que son pouvoir dépend de l’ampleur du butin (Je dépense, donc je suis).
L’habitude d’économiser se perd donc partout. Le seul qui aurait intérêt à faire des économies, celui qui paie, est privé du Droit de refuser son argent (et bien souvent empêché de savoir combien tout cela lui coûte).
Phénomène caractéristique, la hausse des coûts médicaux semble monter de partout et ne venir de nulle part, étant le produit du choix « rationnel » (conforme à la « logique » du rat dans un labyrinthe) de chacun [c’est aussi la raison de la hausse des coûts aux Etats-Unis, où déjà 40 % de l’argent dépensé pour la médecine est directement volé ‹ par Medicare et Medicaid, le reste étant privilégié par l’exemption d’impôt sur le revenu pour les primes d’assurance-maladie]. (Les hommes de l’Etat invoquent l’alibi du « progrès technique » ; or, celui-ci fait baisser les coûts).
e) Ca ne vaut rien, c’est gratuit.
En même temps, la valeur du service baisse aux yeux de ceux qui s’en servent. Bien sûr, les hommes de l’Etat font tout pour confisquer la rente à leur profit ; mais de toute façon, c’est une loi absolue de l’économie que la valeur perçue tend toujours vers le coût. Lorsqu’on reçoit un produit à bas prix, sa valeur perçue (et d’autant plus dans les générations montantes ; c’est le syndrome dit de l’enfant gâté, que l’on connaît bien en matière d’immigration) baisse jusqu’à ne plus représenter que le coût subi pour se le procurer. de sorte que :
‹ la valeur de la subvention disparaît aux yeux de l' »usager ». Phénomène bien connu dans l’enseignement, où par-dessus le marché la scolarité obligatoire donne une valeur négative aux « services » pour certains, mais qui explique en médecine qu’on finisse par trouver « normal » de la payer moins cher que les services d’artisans moins longuement formés. Ce qui ouvre la voie aux rémunérations de plus en plus misérables par quoi les hommes de l’Etat, acheteurs réels et monopolistiques des services, vont exploiter leurs fournisseurs.
‹ La demande n’est plus contrainte que par les coûts non pécuniaires qui sont les seuls perçus : coûts d’information, de transport, humiliations, souffrances, perte de temps, etc. Ce qui introduit la limitation de la demande par l’accroissement des coûts non-pécuniaires. Accroissement d’abord spontané, par l’évolution bureaucratique normale, puis délibéré par la politique de rationnement de la demande par l’offre (et l’organisation de pénuries).
‹ Lorsque l’illusion fiscale connaît de vraies pannes (on ne fait pas si facilement le « coup » de la violence indirecte aux entrepreneurs indépendants), comme on ne peut pas obtenir que les hommes de l’Etat cessent de vous voler, le seul moyen de récupérer son bien (tout en se vengeant de l’escroquerie pillarde dont on est victime) c’est de prendre les hommes de l’Etat au mot de leur prétendue « gratuité » et d’accroître systématiquement ses dépenses tout en offrant des services au noir pour éviter de payer (La Sécu ça craint, en abuser c’est bien).
La faillite, inscrite dans le système dès le début, commence à apparaître nettement dans les comptes. C’est alors que les hommes de l’Etat doivent faire acte de « courage » (= violer leurs engagements), faire preuve de « volonté politique » (= écraser les faibles, ménager les puissants), se montrer « audacieux » (= stupidement autoritaires).
f) Les hommes de l’Etat jettent le masque.
Il n’est bien sûr pas question de remettre en cause le principe du pillage politique (de la « solidarité ») : la raison d’être, la passion du pouvoir arbitraire des hommes de l’Etat, demeure et en outre, de plus en plus d’usagers, profiteurs et prébendiers dépendent du système et le maintiennent de leur masse stérile, parasitaire et revendicatrice. les hommes de l’Etat vont donc renier leurs engagements.
‹ Ils renient leurs engagements financiers : ils voleront toujours davantage aux contribuables pour leur fournir toujours moins de services. Le « service public » révèle sa vraie nature. C’est verbalement qu’il sert le public (la loi, les puissants le disent), mais il en est réellement dispensé (par les mêmes). Alors que le client de l’entreprise normale (privée et concurrentielle) est l’objet de tous ses soucis, l' »usager » du « service public n’est qu’un prétexte à recevoir des privilèges et l’idéal secret de ses administrateurs est qu’il disparaisse. (Avantage secondaire du retrait des services : une privatisation partielle de fait).
‹ les hommes de l’Etat trahissent leur engagement de payer correctement leurs fournisseurs. Etant l’acheteur dominant des services, ils se conduisent en monopole d’achat et imposent des rabais de plus en plus impudents, d’où la paupérisation et la tiers-mondisation des professions. Celles-ci se retrouvent moins bien payées qu’elles ne le seraient sur un marché libre et découvrent qu’en acceptant le financement public (= criminel) elles ont troqué leur droit d’aînesse contre un plat de lentilles.
Pour concrétiser ce pouvoir de monopole, aussi longtemps que demeure le principe de l’exercice « libéral », les hommes de l’Etat devront user de moyens de pression tels que le chantage à la suppression des remboursements, puis des autorisations d’exercer. Ils exploiteront d’abord les plus faibles (infirmières), puis les autres (médecins, chirurgiens) suivront. L’obligation de négocier avec eux développera des « organisations représentatives » dont ils essaieront d’acheter les dirigeants ou de manipuler la « représentativité ».
La contrainte autoritaire sur les quantités succède ensuite au contrôle des prix : « enveloppes de dépenses », quotas d’actes, en attendant la nationalisation complète des services.
‹ les hommes de l’Etat renient leur engagement de respecter la liberté des usagers : refusant de mettre en cause le principe de l’irresponsabilité institutionnelle (le socialisme) qui est la raison d’être du système, les hommes de l’Etat prétendront « responsabiliser » les acteurs en revenant au mode de régulation autoritaire de la société archaïque (mais avec bien moins de possibilités de « voter avec ses pieds »). Cette prétendue « responsabilisation » (encore un Ersatz) commence par des discours et des campagnes de propagande débile (la Sécu c’est bien…). Elle se terminera par le fichage de la population (carte à puces) et l’affectation autoritaire à un médecin ou à un centre de soins (Suède et Grande-Bretagne).
‹ les hommes de l’Etat renient leur engagement de développer les services : décrétant que les « besoins » sont « satisfaits » (et jamais à court d' »inégalités » à exhiber pour soi-disant « justifier » qu’ils refusent ici ce qu’ils se déclarent prêts à autoriser là ‹ s’il y avait une demande) les hommes de l’Etat vont refuser l’ouverture de nouveaux centres, fermer les anciens, supprimer les postes, etc. Dans la pseudo-gratuité, l’offre est le seul régulateur de la demande, ce qui veut dire que les hommes de l’Etat vont s’acharner à réduire l’offre.
S’impose alors un discours ahurissant, et qui serait impensable si le service était privé et concurrentiel, suivant lequel l’accroissement des dépenses serait un problème grave (imaginons les dirigeants de la chaussure française s’inquiétant de la progression « alarmante » de leur chiffre d’affaires). Le problème, bien sûr, tient exclusivement au financement criminel, à la séparation forcée de la fourniture du service et de la collecte du paiement.
‹ Ces mesures échouent à seulement freiner l’accroissement des dépenses aussi longtemps qu’une affectation strictement autoritaire des patients n’est pas imposée.
‹ En outre, elles multiplient des coûts qui, bien que très réels et de plus en plus douloureusement perçus par ceux qui les subissent, ne prennent pas toujours de forme pécuniaire et, n’étant pas mesurés, n’entrant pas dans les statistiques. Ce qui permet de faire croire à la réalité des économies : délais d’attente, traitement des « usagers » comme des porcs, longs déplacements (cas typique de la médecine d’Etat britannique, présentée comme « efficace », mais que ses « usagers », ô surprise, fuient dès qu’ils en ont le moyen).
‹ Police de l’URSSAF : Agents assermentés pour « constater les infractions ». Récemment pour les caisses indépendantes.
g) On ne peut pas laisser les gens faire n’importe quoi.
Le slogan autoritaire et arrogant des hommes de l’Etat pour justifier leur pouvoir est qu' »on ne peut pas laisser les gens faire n’importe quoi » (si on instituait le salaire direct, ils iraient le boire et deviendraient des miséreux à la charge de la société). Or, ces nuisibles-là , nous voyons bien que ce sont eux qui font n’importe quoi, et qui obligent les autres à faire n’importe quoi.
Le système est fondé sur l’irresponsabilité institutionnelle de tous, qui engendre l’irrationalité chez tous, et réduit donc tout le monde au statut de sous-hommes. Le socialisme fait des sous-hommes (ratoïdes : cf. Zinoviev, Homo Sovieticus) avec des êtres humains.
Reprenons le slogan à notre compte. Pour empêcher les gens (à commencer par les hommes de l’Etat) de faire n’importe quoi, c’est-à -dire pour revenir à une société normale et réglée, le seul moyen est d’éradiquer le principe de l’irresponsabilité institutionnelle, c’est-à -dire d’abolir les ingérences autoritaires de l’Etat dans l’organisation et le paiement. »
La convention de 1975, deuxième du nom, a repris pour l’essentiel les termes de la convention précédente. Si l’on en croit des commentateurs, elle a constitué le premier exemple d’un texte conventionnel qui a eu force de loi, mais qu’un ministre promit de ne jamais faire appliquer dans sa totalité.
La convention de 1981 comportait deux grandes innovations : l’idée d’une « enveloppe globale » et le « secteur II des honoraires libres ». Font partie du « secteur II des honoraires libres » les médecins qui demandent les honoraires qu’ils jugent bons, mais dont les patients sont remboursés sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Mais, la convention supprime le droit à dépassement permanent octroyé dans le passé à certains praticiens en raison de leur notoriété, de leurs titres ou de leurs travaux particuliers. L’enveloppe globale (dont l’idée a été imputée à Jacques Barrot)ne sera en fait jamais appliquée. Les caisses ne parviendront même pas à réunir une seule fois la « commission économique nationale » qui était censée fixer annuellement les objectifs de dépenses de l’année.
La convention médicale nationale, quatrième du nom, a été signée le 1er juillet 1985, et pour la première fois, par l' »ensemble des partenaires », à savoir :
— la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés de l’industrie et du commerce (CNAM), la Caisse centrale de secours mutuels agricoles (CCSMA), la Caisse nationale d’assurance-maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles (CANAM) d’un côté, et, de l’autre,
— la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et la Fédération des médecins de France (FMF) .
Il est à remarquer que jusqu’à 1995, les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés ont bénéficié d’un Régime dérogatoire en matière d’assurance maladie, maternité et décès puisqu’il s’agit du « Régime Général » . En matière d’assurance-vieillesse, ils relevaient de la « Caisse autonome de retraite des médecins français » (CARMF). Leur « cotisation » d’allocations familiales pouvait, en outre, être prise en charge partiellement par les caisses primaires d’assurance maladie.
La sixième convention nationale a été négociée en novembre 1993. Elle a été signée par deux des quatre syndicats médicaux (CSMF et SML), par la CNAM et par la MSA. Elle a été conclue pour une durée de quatre ans et agréée par les pouvoirs publics le 22 novembre 1993.
Plusieurs dispositions visant à la maîtrise des dépenses ont été prévues dans le texte de ce protocole :
— des références médicales opposables (RMO) aux médecins ont été définies pour vingt-quatre thèmes médicaux, avec « codage spécifique des actes médicaux » ; leur non respect par le praticien pourra conduire à une sanctionfinancière.
— la création d’un « dossier médical », regroupant auprès d’un même praticien les comptes rendus de tous les actes et prescriptions réalisés par divers intervenants sur une même personne, devra permettre d’éviter les redondances ainsi que les risques d’interactions médicamenteuses.
— le gel du secteur à honoraires libres est reconduit pour quatre ans ; la création d’un « secteur optionnel » permettra cependant, à certains praticiens, de dépasser les honoraires conventionnels.
— les tarifs de consultations (ou de visites à domicile) sont « revalorisés ».
Près de cinquante années après l’instauration de l’organisation de la sécurité sociale, dans la mesure où l’augmentation des dépenses de santé était présentée comme un échec, on pouvait dire que l’échec continuait en dépit des conventions signées périodiquement entre les hommes de l’Etat, les hommes de la Sécurité sociale et les représentants des syndicats médicaux.
Bien évidemment, il n’était toujours pas question de la « disparition de la liberté » des professions médicales ou de celle de leurs patients, mais il a été néanmoins question, et nommément, de « régulation des dépenses médicales », de « maîtrise » pour la raison que les « dépenses de santé » augmenteraient plus que le PIB en France ou qu’elles augmenteraient plus que les dépenses de santé dans les pays étrangers.
L’application du principe de la convention médicale nationale a soulevé des questions telles dans le domaine de l’assurance-maladie que les hommes de l’Etat ont franchit une nouvelle étape, celle de l' »objectif national des dépenses de santé » (ONDAM), nouvel euphémisme employé pour désigner la planification communiste dans le domaine.
Malgré l’assujettissement d’un nombre croissant d’individus, malgré son extension à presque toute la population, l’assurance-maladie connaissant toujours des dépenses d’un montant supérieur au montant des cotisations, l’assujettissement a été encore entrepris dans une direction restante : celle des personnes que la Sécurité sociale-maladie voudrait s’attacher comme fournisseurs, celle de ceux qui fournissent les « réparations-indemnisations-remboursements » de l’intégrité des malades, c’est-à -dire celle des professions de santé. De fait, l’assujettissement en question est un assujettissement aux volontés des gestionnaires des Organismes de la Sécurité sociale ou de leur tutelle, c’est-à -dire aux prix et quantités des produits que les hommes de l’Etat jugent justes.
Et l’évolution future était prévisible : c’était à terme l’assujettissement complet des professions de santé, la maîtrise totale….
La méthode que le législateur a utilisé, pour y parvenir, était également prévisible. Elle a plusieurs facettes : l’une consiste à monter de toutes pièces un tabou, une autre à trouver un bouc émissaire, une autre encore à calomnier ou jeter le discrédit sur des individus, des techniques.
Les hommes de l’Etat ont et auront recours à divers types d’instruments. Parmi les moins recommandables, on peut citer les jugements de valeur portés sur les professions de santé. Par exemple, les médecins prescriraient sans discernement. Les professions de santé vivraient aux dépens du système et scieraient la branche sur laquelle elles prospèrent, les unes et les autres mettant en danger la Sécurité sociale-maladie (ou -accident du travail).
L’efficacité des mesures était elle aussi prévisible : elle sera nulle.
Il fallait être Jacques Barrot, alors ministre du domaine (Gaymard étant son secrétaire d’état), pour déclarer dans Le Figaro du 3 septembre 1996 que :
« la réussite de notre politique ne se mesurera pas seulement au rythme de la réduction des déficits, mais aussi et peut-être surtout à l’amélioration des performances de notre système de santé » – aujourd’hui, décembre 2004, Barrot vient d’être nommé Commissaire chargé des transports à la Commission de Bruxelles et Gaymard, ministre de l’économie et des finances – Dans quel état est notre système de santé ! A quel niveau est le déficit !
A l’origine, en 1945, il y avait la reconnaissance et l’affirmation du principe de la liberté des « professions de santé » et des patients. Aujourd’hui, soixante années plus tard, où va entrer vigueur la dernière convention médicale nationale, la nième du nom, c’est, implicitement, un principe opposé qui va être appliqué.
Le médecin référent.
Déjà , en 1998, le gouvernement de Lionel Jospin avait lancé le dispositif du médecin référent où le médecin fait le choix de devenir médecin référent.
Formule d’abonnement volontaire (un an renouvelable) d’un patient chez le généraliste de son choix, l’option médecin référent lui permet de ne régler que la part de la consultation non remboursée par la Sécurité sociale (le tiers payant). Le patient s’engage à ne pas aller voir un autre généraliste (sauf en cas d’urgence ou lors des vacances du médecin référent) et à le consulter avant d’aller voir un spécialiste.
Très précisément, pour adhérer à l’option médecin référent, le médecin ne doit avoir subi aucune condamnation ordinale ou professionnelle dans les cinq années qui précèdent son adhésion et à titre de critère d’entrée dans l’option, attester d’une activité minimale fixée à 1500 actes en C+V (calculée sur l’année civile précédant son adhésion).
Le médecin peut à tout moment renoncer à l’option, en informant par écrit la CPAM praticien ou mettre fin au contrat de l’un ou l’autre de ses patients. Dans ce cas, le médecin doit l’en informer et en faire de même auprès de sa CPAM.
Les obligations du médecin référent sont multiples, voici quelques exemples (liste non exhaustive)
– Respecter un seuil maximal annuel d’activité fixé à 7 500 actes en C+V
– Faire bénéficier aux patients adhérents des tarifs conventionnels et de la procédure de dispense d’avance des frais
РTenir pour le compte des patients un document m̩dical personnel dans lequel le m̩decin fait figurer toute information utile concernant leur sant̩ et en assurer une gestion informatis̩e
РTenir r̩guli̬rement informer le patient de la mise sur le march̩ de m̩dicaments g̩n̩riques
РParticiper aux actions de pr̩vention et proposer aux patients un suivi adapt̩ de d̩pistage et de pr̩vention
– Intégrer les recommandations de bonne pratique en médecin générale et les référentiels élaborés notamment par l’ANAES et l’Agence du Médicament
– Participer à des actions de formation professionnelle conventionnelle et à des évaluations de connaissance et de pratique
En contrepartie des obligations contenues dans la charte de qualité, le médecin référent perçoit une rémunération forfaitaire annuelle par patient fixée à 45,73 euros.
Le médecin traitant ou correspondant.
Avec la nouvelle convention, ces forfaits n’existeront plus. Et les médecins référents voient d’un très mauvais Âœil la perte de ces revenus (les forfaits représentent en moyenne 7 070 euros par an soit 5,6 % de leurs honoraires). Mais ils n’ont pas le choix, tout comme leurs patients, qui vont perdre la possibilité du tiers payant.
La nouvelle convention institue le médecin traitant ou correspondant. Si le médecin référent était un système optionnel, le médecin traitant est un système obligatoire si les patients veulent être remboursés par la Sécurité sociale aux bonnes conditions. Le patient peut désigner son médecin référent pour qu’il devienne également son médecin traitant. Dans le cas où le patient ne choisit pas son médecin référent comme médecin traitant, il perdra alors tous les avantages prévus dans le cadre de ce dispositif, tout comme son médecin référent. De fait, le système du médecin référent sera supprimé d’ici à 2006. Plus d’un million de patients y adhèreraient aujourd’hui.
Pour devenir médecin traitant, il faut donc être choisi comme tel par son patient et accepter sa demande. Le patient se chargera par la suite d’en informer sa caisse d’assurance maladie. Il est admis a priori que le médecin traitant est celui qui connaît le mieux le patient, ce qui lui permettra d’appréhender, globalement, l’individu dans toutes ses dimensions. Il est admis que cette relation de confiance permettra d’orienter le patient, avec son accord, dans son parcours de soins et au mieux de ses besoins. Quid des gens qui n’ont pas de médecin ? On ne sait pas.
Alors que le médecin référent était obligatoirement un généraliste, le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste – dans ce dernier cas, on parlera davantage de médecin correspondant -, notamment pour les patients souffrant d’affection longue durée ou de maladie chronique.
Pour l’instant, la loi ne fixe pas d’obligations au médecin traitant pour autant que le Gouvernement a fait le choix de la confiance dans la relation qui lie un patient à son médecin. Néanmoins, il reviendra aux partenaires conventionnels de déterminer s’il est nécessaire de fixer des règles de pratique.
Dans ce dispositif, le patient a l’obligation de choisir un médecin traitant et un seul, ce dernier étant libre d’accepter ou pas.
Si le médecin, généraliste ou spécialiste, accède à la demande du patient, il jouera en tant que médecin traitant, un rôle de médecin pivot. Selon les besoins et l’historique de chacun des patients dont il aura la responsabilité, il pourra avec l’accord du patient, adresser ce dernier au professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique.
Néanmoins, il convient de souligner que la réforme garantit le libre choix du patient comme celui du médecin traitant, ainsi le généraliste ou le spécialiste est libre de refuser à un patient qui le demanderait, de devenir son médecin traitant. Tout comme le patient peut modifier son choix à tout moment et librement en informant personnellement et par écrit son médecin traitant et sa caisse primaire d’assurance maladieA entendre ou lire les hommes de l’Etat, le principe du médecin traitant répond au besoin d’une nouvelle organisation des soins et d’une maîtrise médicalisée des dépenses.
La nouvelle convention médicale 2004/2005 oblige donc les professions de santé à respecter un écheveau de règles administratives qui va s’enrichir, à coup sûr, chaque jour qui passe ou presque, sous peine des pénalités de diverse nature édictées si les obligations ne sont pas respectées.
Et comment ne pas juger extraordinaire son arbitraire à l’égard des patients ? Changer de médecin ne vous interdira pas d’être remboursé mais vous devrez verser des honoraires supérieurs au « tarif » et ceux-ci seront l’objet d’un remboursement non pas nul, mais comparativement moindre ! A cause des faits rappelés ci-dessus, il faut s’attendre avec certitude à ce que le « remboursement moindre » soit progressivement réduit à zéro car la médecine est désormais dans la seringue.
Etant donné l’ignorance limitée de chaque être humain, une ignorance spécifique qu’aucun tiers ne saurait connaître, l’obligation supplémentaire de s’adresser au préalable obligatoirement et toujours à un même médecin, « généraliste traitant » ou « spécialiste correspondant », charge à la fois l’aspect « demande » et l’aspect « offre » du marché des soins.
Aspect « demande ».
Choisir entre plusieurs médecins, est une action certes coûteuse (à commencer par « le temps qu’elle prend », etc.), comme toute action humaine, mais elle l’est au patient, assuré social, et à personne d’autres, et elle lui procure un avantage : l’avantage est d’ailleurs plus grand que le coût sinon il ne la mènerait pas.
Choisir suppose de découvrir et de connaître. De tous temps, le patient a d’ailleurs fait des efforts dans ce sens. Qu’il les connaisse ou les découvre, il en informe ses semblables par le bouche à oreilles ou par la publicité (quand la publicité n’est pas interdite par le législateur qui déclare faire le bien de tous, médecins et patients confondus).
D’un instant à l’autre, certains goûts changent pour diverses raisons : « il n’y a que les imbéciles qui ne changent pas d’avis », adage cher aux socialo-communistes. Et le choix qui s’ensuit est différent et le nouveau choix procure un avantage, net de coûts, positif.
Dans ce monde changeant, l’obligation nouvelle va interdire tout nouveau choix et changement au patient, assuré social, et chacun évaluera à sa façon, mais toujours coûteuse, cette impossibilité de changer.
Toute interdiction donnant lieu à marché noir, selon ses calculs, il fera partie ou non de ceux qui feront émerger et pérenniseront le marché noir des soins.
Pour faire face au marché noir des soins né des répressions de la demande, la bureaucratie mettra sur pied une police : il y avait déjà les médecins du travail, les médecins de la sécurité sociale, il y aura désormais, dans le meilleurs des cas, les médecins chargés de surveiller les médecins et leurs patients et, dans le pire, tout est imaginable ! Que de nouveaux coûts inutiles.
Aspect « offre ».
Les médecins ne tombent pas du ciel, un médecin est un être humain comme un autre mais qui a choisi de faire des études et des sacrifices pour parvenir à le devenir.
A l’instant t, il y a donc des médecins généralistes ou spécialistes qui ont choisi de soigner leurs semblables.
D’un instant à l’autre, des médecins disparaissent car ils deviennent trop coûteux (médecin inefficace ou « qui part à la retraite »), d’autres évoluent (le médecin qui vend son cabinet à un autre), d’autres enfin apparaissent car ils sont découverts (installation de médecin frais émoulu de l’université, créations de cabinet) et présentent chacun un avantage net de coûts. Il s’ensuit que varie pour le bien de tous l’éventail de choix de possibilités, une possibilité étant donc soit le médecin généraliste soit le cabinet de médecine généraliste (évaluée sur la base de la clientèle…).
Dans notre monde changeant, l’obligation nouvelle interdit a priori toute disparition libre et va ouvrir la porte à une bureaucratie chargée de se prononcer sur les causes de la disparition (retraite, vente, etc.). Elle interdit aussi a priori toute nouvelle possibilité et va ouvrir la porte à une bureaucratie, la même que précédemment ou une autre, chargée de se prononcer sur les caractéristiques de la nouveauté (création, achat, etc.). Chacun évaluera, à sa façon, c’est-à -dire coûteuses, ses impossibilités nouvelles de changer ou les actions nécessaires pour obtenir les autorisations nécessaires. Et en résultera nécessairement un marché noir des autorisations.
Pour faire face au marché noir des autorisations né des répressions de l’offre de soins, la bureaucratie mettra sur pied une police ! Que de coûts inutiles.
Vanitas vanitatum.
Dans ces conditions, comme les précédentes, la nouvelle convention médicale nationale ne sera en aucune façon l’économie de coûts qu’avancent la bureaucratie en place dans l’UNCAM et les hommes de l’Etat avec l’aide des médecins stipendiés.
Comment alors, me direz-vous, tout ce beau monde ose-t-il avancer, en particulier, que l’obligation supplémentaire que vont devoir supporter les patients, vous et moi, va contribuer à des économie de coûts significatives ? Par ignorance : une ignorance criminelle !